“二次议价”的变局如何求解

药品招标中“二次议价”是指在省级中标价的基础上，在中标结果执行前，各家医院根据自己的使用情况与省级中标产品的供货厂家在省级中标价的基础上再次协商供货价，这一般是以各家医院的具体采购量为基础，即带量采购。

为了维护政府集中招标采购的权威性，相关政府部门明确规定，政府集中招标后，公立医疗机构必须按照中标价采购药品，禁止地方行政部门和公立医院“二次议价”。

过去多年以来，在国家政策文件层面多次明确“禁止医院采购药品二次议价”。虽然明令禁止二次议价，但各地招标部门在降低药价的动力下，仍在一定程度上允许了二次议价的存在。

以宁波中成药“二次议价”为例，其要求再在浙江省中标价的基础上降幅15%，招标目录涉及1263个品种，最终仅有244个品种（337个品规）中标，中标率不足20%。

对“二次议价”的争论由来已久

国家发展改革委在2013年11月21日的医药价格座谈会上，明确表态支持“二次议价”。国家发展改革委提出将改革药品招标方式，应实现带量采购，如不能实现带量采购，应允许医院与企业自行谈判，即允许二次议价。

而在2013年11月25日，已划入国家卫计委的国务院医改办通报“全国基层医改政策落实情况”的监督结果，称仍有地方未严格执行基本药物集中采购制度，存在“二次议价”行为，表明不支持地方药品招标过程中的“二次议价”行为。

对于“二次议价”，国家发展改革委和国务院医改办所持态度迥然不同。因此也可以说二次议价是政府各部门利益博弈的结果。

医院有降低药费的强烈驱动力

2017年2月9日，国务院办公厅印发《关于进一步改革完善药品生产流通使用政策的若干意见》，文件中提到“在全面推行医保支付方式改革或已制定医保药品支付标准的地区，允许公立医院在省级药品集中采购平台（省级公共资源交易平台）上联合带量、带预算采购。”这个条款被业界视为二次议价逐步放开限制的信号。

2017年4月11日，发改委召开医疗服务价格改革工作座谈会，部署全面推开公立医院医疗服务价格改革，全部取消药品加成。各级各类公立医院于9月底前全部取消药品加成，除中药饮片外的药品实行零差率销售。

公立医院全面取消药品加成，医院盈利模式将颠覆性改变。但各级财政补助不到位，导致大部分医院不能很好的消化这部分利润损失。

而医保支付方式与二次议价的结合，使得医疗机构有强烈的动机与药品厂商进行议价，如果实际采购价低于医保支付标准，中间的差价将会返还给医疗机构留存，以弥补被取消的药品加成的损失，药品供应商将面临更严峻的考验。

从目前发展情况看，经理较为发达，财政较为富裕，医保支付压力较小的城市议价动力相对较小。而医保资金收支压力较大的地区议价动力及降价幅度将会更大。

医改试点城市扩大加剧招标模式的碎片化

2016年5月21日，卫计委公布了第四批100个公立医院改革试点城市名单，使得目前的试点城市达到了200个，占全国348个地级城市的57.5%，目前仅剩138个地级市尚未成为医改试点城市。

综合医改试点面的急剧扩大，使得基于省级药品集中采购平台的地市级（及医疗机构联合体）带量采购试点地区大幅增加，药品采购在多个省份发生明显变化，试点地市级采购数量甚至超过省级平台采购数量，在某种程度上极大地削弱了省级集中采购的带量功能。

表1  四批公立医院改革试点城市分布情况

在完善公立医院药品集中采购的改革实践中，绝大多数综合医改试点地市的公立医院药品采购未能按照7号及70号文的要求在省级平台上开展同步采购，而是采取了基于省级药品集中采购成交结果进行以“带量采购”为名、“二次议价”为实的滞后行动策略。

据不完全统计，目前福建、浙江、安徽、陕西、河南、湖北、重庆、上海、湖南、宁夏等省市都在试点“二次议价”。

获得政策允许的“二次议价”已渐成业内的新常态，也就是说，更多地降低药价将成为常态。不久前宣布完成了中成药联合限价采购的浙江省宁波市就在省中标价格基础上，平均降价幅度达15.5%。

部分省份二次议价模式比较

浙江省卫生计生委药政处在2016年11月发布了《关于全面开展公立医疗机构药品采购新机制试点的实施意见》，意见明确浙江将于2017年3月份在全省范围全面启动价格谈判工作。

鼓励公立医疗机构直接与药品生产企业进行价格谈判，并对不同级别和等次的医疗机构作出具体规定：对于省级以下公立医院（不含省级医院），可以医联体、医疗集团等组成采购共同体，发挥批量采购优势，参加药品采购的价格谈判；对于省级公立医院，可参加所在城市的药品采购；对于政府办基层医疗卫生机构，原则上以县（市、区）组成采购共同体进行价格谈判。

因为浙江规定公立医疗机构药品实际采购价格低于药品医保支付标准或者参考销售价格的差额部分上交财政，所以浙江省各地政府部门积极探索二次议价。

表2  2017年浙江省二次议价进展情况（部分）

 福建是全国首个尝试以医保支付结算价为基础开展药品联合限价采购的省份。2017年3月，福建省莆田市医疗保障管理局正式下发《关于开展药品联合限价阳光采购工作有关事项的通知》。这意味着福建省级挂网价格告一段落的同时，福建各片区二次议价的大幕已经强力开启。

表3  2017年福建省二次议价进展情况（部分）

 以地市为单位或以医联体为单位进行价格谈判和议价在各地兴起。GPO药品团购模式引入第三方商业企业汇总采购需求，采用批量采购优势与医药厂商谈判取得较高折扣，该模式各地也在不断探索中。

上海积极鼓励GPO模式，深圳市将通过GPO模式遏制药品费用上涨，目标实现药品降价30%。

2017年7月，广东省也发文要积极探索GPO模式，将依托广州公共资源交易中心建立GPO平台，实施带量集中采购，而省内对于医联体的建设与构成也提出了具体方式。

表4   上海、深圳两地GPO模式对比

医联体采购和GPO模式的推行使得医疗机构的主体地位不断上升，招标过程更接近充分竞争的市场机制。从制度层面看，各地招标多由卫计委主导，而从目前趋势看，未来医保部门或者医疗机构的话语权将越来越大，招采合一有助于推动药品采购的透明规范化。

药品供应商将面临严峻的降价压力

二次议价不是单独存在的环节，它的出现甚至扩大化并不是偶然，它是现行的医疗体系运行及一系列医改政策进入深水区后各方因素相互作用下产生的必然结果。

从政策层面看二次议价尽管还存在一定争议，但是未来在全国大范围内能铺开已成为趋势，药品供应商将面临严峻的降价压力，全面深层次对当前招标降价与二次议价的行业形势，重新规划变革下的市场与产品营销布局，建立价格保护与价格谈判的策略，应是医药企业首先要解决的问题。

（来源：医药云端工作室）

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